实践案例丨mNGS探明免疫低下患者肺部马尔尼菲蓝状菌混合感染一例
姓名：某某、性别：女、年龄：66岁
主述：确诊自身免疫性溶血症3年有余。
平素健康情况一般，有手术外伤史，11年前因卵巢囊肿于某医院行“卵巢囊肿切除术”，因甲状腺结节于某医院行“右侧甲状腺切除术”，1年前在某院行“左眼白内障”手术史，术后恢复可，具体不详。否认输血史。
患者3年前在某院被确诊为自身免疫性溶血性贫血，当时活动后出现头晕乏力，无恶心呕吐，无心慌胸闷，查血常规：WBC2.7G/L，HB91g/l,总胆红素，间接胆红素升高，骨髓常规示骨髓细胞量中等，红系比例偏高，粒、红、巨三系未见明显异常。在某院明确诊断后。前后多次住院治疗。住院期间予甲强龙免疫治疗，并于16年8月开始行CTX化疗方案，出院后予美卓乐4#qd维持。后患者多次来某院行CTX治疗，行5次CTX治疗，血象基本恢复，患者目前予美卓乐8mg bid免疫抑制治疗。本次为复诊再次入院。患者神志清，精神可，睡眠一般，胃纳可，二便无殊，体重无明显变化。
体温：37.9°C，脉搏：122次/分，呼吸：18次/分，血压：102 / 82 mmHg，意识：清晰，体位：自动，面容：安静，步态：正常，语言：清晰。
白细胞计数：0.6*10^9/L，中性粒细胞计数：0.2*10^9/L，红细胞计数：2.0*10^9/L，血红蛋白：68g/L,血小板计数：130*10^9/L，超敏C反应蛋白：9mg/L，网织红细胞：5.2%
全身皮肤膜有黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，颈静脉无充盈与怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy’S阴性，肠鸣音正常。脊柱正常，活动正常，四肢正常，关节正常，无肾区叩击痛，双下肢无浮肿。
1、自身免疫性溶血性贫血
2、腹部感染
3、心律失常
4、骨质疏松
患者入院后行莫西沙星经验性抗感染治疗，后血培养提示马尔尼菲篮状菌感染，GM实验大于2.72，予伏立康唑治疗，然而伏立康唑治疗效果欠佳，GM实验持续大于2，肺部CT提示肺部炎症进展，改为两性霉素B联合伊曲康唑，用药后肺部炎症依然较前进展，请呼吸内科会诊，会诊建议继续两性霉素B联合伊曲康唑（口服）治疗，同时送血液样本进行mNGS检测（实践医学）全面筛查病原体，2天后mNGS检出嗜肺军团菌：序列数2220条，马尔尼菲篮状菌：序列数133条，人疱疹病毒5型：序列数65条，人疱疹病毒4型：序列数24条，结合临床症状，确定为嗜肺军团菌和马尔尼菲篮状菌混合感染，于是在两性霉素B和伊曲康唑基础上增加莫西沙星，阿奇霉素继续抗感染治疗，病人感染症状得到好转。
马尔尼菲篮状菌是一种新兴的致病真菌，是免疫缺陷者的一种机会性传染病原体，本例中的患者通过培养诊断出了马尔尼菲篮状菌感染，而mNGS检测也确认了这个结果，并且呈现出了包含马尔尼菲篮状菌在内的混合感染病原体列表，这体现了mNGS“一网打尽”的无偏诊断的优势，也为后续的治疗提供了病原学的证据。
1、传统诊断
马尔尼菲篮状菌通常通过临床标本中真菌的显微鉴定（基于其特殊形态）和培养技术（基于其生长的二态性：在25℃下以菌丝体形式生长，在37℃以酵母形式生长）。然而，这类程序相对耗时，大约需要10天，这可能会对选择合适的治疗方法产生负面影响。临床培养常用的标本包括骨髓穿刺、皮肤活检、皮肤刮片、血液、痰、尿、大便、淋巴结、肝脏、支气管肺泡灌洗颗粒、胸膜、脑脊液、咽溃疡、腭部丘疹刮片、肾脏、心包、胃或肠道。虽然真菌培养具有诊断准确率高、标本适用范围广等特点，但耗时耗力抵消了这些优势。
2、快速诊断
目前，快速诊断主要基于聚合酶链反应（PCR），包括实时定量PCR，嵌套式PCR，原位杂交PCR，以及酶联免疫吸附试验（ELISA）和生化标准试验。有回顾性meta分析统计发现，快速诊断法敏感性、特异性、DLR阳性和DLR阴性可分别达到82%、99%、38%和24%；其中基于PCR的快速诊断灵敏度为84%，特异性为100%。基于ELISA敏感性和特异性82%和99%。除了PCR和ELISA相关实验方法外，还有很多其它的检测技术来诊断马尔尼菲篮状菌,比如：胶乳凝集（LA）、G检验、分光光度检测和Giemsa染色。
宏基因组学检测（mNGS）
mNGS作为一种无偏诊断技术，在感染病原体诊断已经显示出区别于传统方法的优势，虽然对于马尔尼菲篮状菌诊断系统性的分析还没有公开的报道，但一些临床案列的报道也已经表明了mNGS对马尔尼菲篮状菌的诊断的价值。
